日照小说网 www.rizhaoxsw.com，最快更新全科医学概论 ！
一、概述
高血压病（hypertensive disease）是一种以动脉血压持续升高为主要表现的慢性疾病，常引起心、脑、肾和视网膜等器官功能性或器质性改变。www.Pinwenba.com高血压是最常见的心血管病，也是全球范围内的重大公共卫生问题。2004年中国居民营养与健康现状调查结果显示，我国18岁及以上居民高血压患病率为18.8%，全国病人数超过1.6亿。与1991年相比，患病率上升31%，病人数增加7000多万人。
（一）疾病分级
正常成人的收缩压≤140mmHg，舒张压≤90mmHg。收缩压在141～150mmHg之间，舒张压在91～94mmHg之间，为临界高血压。诊断高血压时，必须多次测量血压，至少有连续两次舒张压的平均值在90mmHg以上才能确诊为高血压。
测量血压的注意事项：1被测量者应安静休息5分钟以上；2被测量者取坐位，肘部与心脏在同一水平；3相隔2分钟后重复测量，取2次测量的平均值，若2次测量的收缩压或舒张压读数相差5mmHg以上应间隔2分钟后再次测量，取3次的平均值；4在诊所或医院测量血压时病人会因紧张致血压偏高，由病人或家属测定的血压更能反映日常生活状态下的血压信息。
根据血压升高的不同，高血压分为3级：详见表10-3。
1级高血压（轻度）收缩压140～159mmHg，舒张压90～99mmHg。
2级高血压（中度）收缩压160～179mmHg，舒张压100～109mmHg。
3级高血压（重度）收缩压≥180mmHg，舒张压≥110mmHg。
单纯收缩期高血压 收缩压≥140mmHg，舒张压＜90mmHg。
表10-3 高血压防治指南中血压水平定义和分类
类别|收缩压（mmHg）|舒张压（mmHg）
理想血压|<120|<80
正常血压|120～129|80～84
正常高值|130～139|85～89
高血压|≥140|≥90
1级高血压（轻度）|140～159|90～99
2级高血压（中度）|160～179|100～109
3级高血压（重度）|≥180|≥110
单纯收缩期高血压|≥140|<90
注：若收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的分级为准
（二）易患人群
大量文献资料反映以下人群易患高血压或为高血压的高危人群：1父母、兄弟、姐妹等家属有高血压病史者；2肥胖者，酸性体质（体内负离子含量不足）者；3过多摄入食盐者；4过度饮酒者；5孤独者，孤独会使年龄超过50岁的中老年人患高血压的几率增加。
二、高血压病病人的评估
（一）生活方式的评估
评估的目的是确定影响预后的危险因素并指导治疗。高血压病人常见的危险因素有：吸烟、肥胖、缺乏体力活动、摄入食盐过多、血脂紊乱、糖尿病、年龄（男超过55岁、女超过65岁）及心血管疾病家族史。高血压病人合并的危险因素越多，预后就越差。
（二）确定高血压的类型
高血压分为原发性和继发性两类，对没有明显原因的血压升高称之为原发性高血压；若病人的血压升高是由某种疾病所致则称为继发性高血压（表10-4），又称可治性高血压，通过对原发疾病的治疗后血压会恢复正常。所以，对每一位新发高血压病人都要进行鉴别诊断，对可疑继发性高血压病人应转诊到专科医院检查确定，对排除继发性高血压的病人要坚持长期随访治疗。
表10-4 继发性高血压的原因及特点
病因|概述|特点
肾实质性高血压（继发性高血压最常见原因）|慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、慢性肾盂肾炎、其他（结缔组织病、肾移植后等）|原发病史；蛋白尿、血尿、脓尿、细胞管型，水肿，肾功能减退；B超：肾增大/萎缩，结构紊乱，囊性改变
肾血管性高血压|单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄，见于大动脉炎、纤维肌性发育不良、粥样硬化|中青年女性多见；动脉狭窄或闭塞表现：搏动减弱或消失，血管杂音；IVU示病肾长径缩短≥1．5cm，显影延迟或显影后消失缓慢
原发性醛固酮增多症|肾上腺皮质肿瘤或增生致醛固酮分泌增多引起水钠潴留|低钾血症表现：周期性瘫痪，ECG示U波；肾小管浓缩功能下降：多尿，口渴，多饮；实验室检查：血钾降低，尿钾增多，血、尿醛固酮增加
嗜铬细胞瘤|发生于肾上腺髓质或其他部位的嗜铬组织，因释放大量儿茶酚胺引起血压升高|以阵发性高血压为特征，多有诱因；伴头痛，面色苍白或潮红，出汗，心动过速
皮质醇增多症|由肾上腺皮质肿瘤或ACTH肿瘤致糖皮质激素释放过多引起高血压|向心性肥胖、满月脸、水牛肩、多毛、皮肤菲薄而有紫纹；血糖增高
妊娠高血压|妊娠后期出现的血压升高|高血压伴水肿、蛋白尿，重者可发生抽搐、昏迷
注：凡发现高血压时年龄小于30岁或抗高血压治疗效果不佳时应考虑继发性高血压的可能
（三）评价是否存在靶器官损害
目的是了解高血压的病情进展，是否需要转诊治疗。高血压主要危及的靶器官是心、脑、肾。
1.心脏 导致左心室肥厚及扩张，心力衰竭；促使冠状动脉粥样硬化，引起心绞痛，甚至心肌梗死。
2.脑 可引起短暂性脑缺血、脑出血、脑梗死及高血压脑病。
3.肾脏 引起肾小球动脉硬化，肾单位萎缩，最终致肾衰竭；引起肾动脉粥样硬化，进一步加重高血压。
三、高血压病的治疗
（一）高血压病治疗的目的、原则和目标
1.目的 通过有效地控制血压，最大限度地降低由高血压病所致的病残率及病死率。
2.原则 1长期性：高血压的治疗是终身治疗，这是高血压治疗的基本原则；2综合性：药物治疗与改善生活方式相结合，不能单靠药物治疗；3药物治疗从低剂量开始：任何降压药物都应从低剂量开始应用，以免血压降得过低、过快并减少不良反应；4联合用药：既可增加降压效果，又能减少药物的副作用；5及时调整用药：若一种药物治疗效果不理想，或病人的耐受性差，应改用其他药物；6尽可能使用长效药物：有利于提高病人治疗的顺从性，避免血压的波动。
3.目标 中青年人及糖尿病病人的血压降到正常（130/80mmHg），老年人的血压降低正常高值（140/90mmHg），治疗重点放在收缩压达标上。
（二）高血压病的非药物治疗
健康的生活方式对预防及降低血压非常重要，是治疗高血压必不可少的部分。降低血压的生活方式调整包括：减轻体重，合理膳食，限制钠盐摄入（不超过6g氯化钠），增加体力活动，限制酒精摄入及戒烟等。
据北京地区调查，长期使用降压护腕的50～89岁人群，其血压平均值为134.1/80.8mmHg，明显低于未使用降压护腕同年龄组人群。
（三）高血压病的药物疗法
1.各类降压药物的特点 利尿剂、α受体阻滞剂、钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻滞剂为一线抗高血压治疗药物，各类降压药的特点见表10-5。
表10-5 各类降压药物的特点
药物缺点
利尿剂|减少血容量和细胞外液容量，降低血管紧张性及对交感神经反应性|价格低廉，是基本的降压药，常与其他降压药合用|可引起低钠、低钾、低镁、高钙、高尿酸、糖耐量降低
α受体阻滞剂|减慢心率，抑制心肌收缩力，改善血管顺应性，抑制肾素释放|对交感神经兴奋性过高、高肾素型、劳累型心绞痛及心肌梗死更好|抑制心肌收缩，诱发哮喘，胰岛素敏感性下降，代谢紊乱，血脂升高
CCB|阻断钙内流及钙从肌质的释放时，心肌收缩性降低，外周血管扩张|对代谢无影响，适用于各种高血压|头痛，面红，下肢水肿，心动过速
ACEI|血管紧张素2生成减少；抑制缓激肽酶2，使体内缓激肽增加|适用于各种高血压，逆转左室肥厚和胰岛素抵抗作用优于其他药物|咳嗽，皮疹，味觉异常，偶可影响肾功能
α 1|受体阻滞剂选择性阻断突触后α 1受体|降低血脂和胰岛素抵抗；不引起心率增快；对肾血管无明显影响|体位性低血压
2.常用降压药的用法 见表10-6。
表10-6 常用降压药的用法
分类|药物（商品名）|常用剂量（mg/d）|每日用药次数
噻嗪类利尿剂125～500|1
氯噻酮（generic）|12.5～25|1
氢氯噻嗪（microzide）|12.5～50|1
泊利噻嗪（renese）|2～4|1
吲达帕胺（lozol）|1.25～2.5|1
美托拉宗（mykrox）|0.5～1.0|1
袢利尿剂|布美他尼（bumex）|0.5～2.02
呋塞米（lasix）|20～802
托尔塞米（demadex）|2.5～10|1
保钾利尿剂5～10|1～2
氨苯蝶啶（dyrenium）|50～100|1～2
醛固酮拮抗剂|依普利酮（inspra）|50～100|1～2
螺内酯（aldactone）|25～50|1～2
α受体阻滞剂|阿替洛尔（tenormin）|25～100|1
倍他洛尔（kerlone）|5～20|1
比索洛尔（zebeta）|2.5～10|1
美托洛尔（lopressor）|50～100|1～2
美托洛尔缓释剂（toprolXL）|50～100|1
纳多洛尔（corgard）|40～120|1
普萘洛尔（inderal）|40～1602
长效普萘洛尔（inderalLA）|60～180|1
噻吗洛尔（blocadren）|20～402
有内在拟交感活性的α受体阻滞剂200～8002
喷布洛尔（levatol）|10～40|1
吲哚洛尔（generic）|10～402
α、α受体阻滞剂12.5～502
拉贝洛尔（nor200～8002
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）|贝那普利（lotensin）|10～40|1～2
卡托普利（capoten）|25～1002
依那普利（vasotec）|2.5～40|1～2
福辛普利（10～40|1
赖诺普利（prinivil，zestril）|10～40|1
莫西普利（univasc）|7.5～30|1
培多普利（aceon）|4～8|1～2
奎那普利（accupril）|10～40|1
雷米普利（altace）|2.5～20|1
群多普利拉（1
血管紧张素受体拮抗剂（ARB）d）|8～32|1
依普沙坦（tevetan）|400～800|1～2
依贝沙坦（avapro）|150～300|1
氯沙坦（cozaar）|25～100|1～2
奥美沙坦（benicar）|20～40|1
替米沙坦（micardias）|20～80|1
钙拮抗剂（非二氢吡啶类）180～420|1
速效维拉帕米（calan）|80～3202
长效维拉帕米（calanSR）|120～360|1～2
维拉帕米-Coer（coveraHS）|120～360|1
钙拮抗剂（二氢吡啶类）2.5～10|1
非洛地平（plendil）|2.5～20|1
伊拉地平（dynacireCR）|2.5～102
尼卡地平控释片（cardeneSR）|60～1202
硝苯地平缓释剂（procardiaXL）|30～60|1
尼索地平（sular）|10～40|1
α1受体阻滞剂|多沙唑嗪（cardura）|1～16|1
哌唑嗪（2～202～3
特拉唑嗪（hytrin）|1～20|1～2
中枢作用药物|可乐定（catapres）|0.1～0.82
可乐定贴剂（catapresTTS）|0.1～0.31周
甲基多巴（aldomet）|250～10002
利舍平（gneric）|0.05～0.25|1
胍法辛（generic）|0.5～2|1
血管扩张剂25～1002
米诺地尔（loniten）|2.5～80|1～2
3.联合用药 噻嗪类利尿剂是基本的降压药物，应作为多数高血压病病人的初始用药，单独或与其他抗高血压药联合应用。常用的联合用药组合有：1ACEI+CCB；2ACEI+利尿剂；3ARB+利尿剂；4α受体阻滞剂+利尿剂；5中枢作用药物+利尿剂；6利尿剂+利尿剂。
四、高血压急症的处理
（一）常见的高血压急症
高血压急症是指高血压病病人在短期内（数小时至数日）血压急剧升高，并出现心、脑、肾功能障碍者。
1.恶性高血压 是指舒张压超过130mmHg，伴心、脑、肾功能障碍及血管损害高血压。血管损害表现为：视网膜出血、渗出、视神经盘水肿。
2.高血压危象 血压短期内骤然升高，收缩压≥260mmHg、舒张压≥120mmHg，伴头痛、烦躁、恶心、呕吐、面色苍白、视物模糊。系交感神经功能亢进所致。
3.高血压脑病 系血压急骤升高使脑小动脉痉挛或脑血管调节功能失控导致严重脑水肿的缘故。病人表现为血压骤升伴中枢神经功能障碍：严重头痛、呕吐、神志改变、抽搐、癫痫发作等。
（二）高血压急症的治疗
1.原则 迅速有效地控制血压，以静脉点滴降压药为宜；处理靶器官损害及功能障碍。
2.具体治疗
（1）硝普钠 直接扩张动、静脉，降低心脏前后负荷。剂量：0.3～1.0μg/（kg·min）。注意：小剂量开始根据血压逐渐增量；新鲜配制，避光；避免长期大量使用。
（2）硝酸甘油 开始剂量5～10μg/min。
（3）硝苯地平 10～20mg舌下含服，5～10分钟起效，作用持续4～6小时。
五、高血压病的社区防控
1.高血压病是一个公共卫生问题，防治的重点在社区。
2.高血压病不能根治，健康的生活方式加长期服用抗高血压药是防治高血压的有效手段，这是一个长期的任务，也只有全科医生才能胜任。
3.病人的积极参与是取得长期治疗效果的关键，对高血压病人进行健康教育至关重要。
4.长期、有效地将血压控制在正常范围是降压治疗的最基本目的。
5.为辖区内高血压病病人建档。
6.有下述情况应转上级医院处理：1为排除继发性高血压；2高血压急症病人；3并发心、脑、肾功能障碍者；4调整药物但治疗效果仍不理想的病人。